定义与诊断标准
肾病综合征以大量蛋白尿和低白蛋白血症为核心，常伴水肿及血脂异常。成人教学中常用尿蛋白超过3.5 g/d、血清白蛋白低于30 g/L描述其核心异常；儿童的判断标准和计量方式不同，不能直接套用成人数值。
一种综合征可以由多种疾病引起。同样表现为大量蛋白尿，背后可能是微小病变病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化，或糖尿病等系统性疾病相关肾损伤。病因与病理判断必须继续展开。
病理生理机制
白蛋白丢失与代谢失衡
肾小球滤过屏障选择性下降，使血浆蛋白滤过增加。大量白蛋白随尿丢失的同时，近端肾小管摄取滤过蛋白增多，其分解也随之增加。肝脏虽然可以代偿性增加白蛋白合成，但当合成不足以抵消丢失和分解时，仍会出现低白蛋白血症。因此，血中白蛋白下降是合成、分解与丢失失衡的结果，并不意味着肝脏完全停止合成。
胃肠道黏膜水肿引起的食欲减退、摄入不足或吸收不良，还可能进一步加重低蛋白状态。长期大量蛋白丢失可影响营养及儿童生长发育，但这些后果的程度需要结合病程评估。随后产生的水肿并不是单一步骤的结果。
蛋白丢失与体液重新分布
血浆白蛋白减少可降低血浆胶体渗透压，促进液体进入组织间隙。在部分患者中，有效循环血容量随之下降，激活保钠、保水机制，进一步加重水肿。
肾脏原发性钠潴留
另一些患者的水钠潴留并不完全依赖有效循环量下降，肾脏本身的保钠机制同样重要。因此，不能把所有肾病性水肿都解释为“血管内缺水后RAAS必然激活”，也不能根据外观水肿推断循环容量状态。
脂蛋白代谢紊乱
肾病综合征可出现高胆固醇血症、高甘油三酯血症，或两者并存。肝脏脂蛋白合成增加，以及外周组织对脂质的利用、分解和清除减少，共同参与血脂升高；不能只把它理解为低白蛋白后肝脏“多制造一些脂肪”。
不同脂质异常的侧重点也不完全相同。胆固醇升高可涉及富含胆固醇的低密度脂蛋白合成增加及受体相关清除减少；甘油三酯升高则更突出分解减少。血脂变化与蛋白丢失共同构成综合征的代谢表现，但并不能据此确定是哪一种肾小球病理类型。
临床表现与肾功能评估
蛋白漏出程度与肾小球滤过率并不一一对应。患者可以在滤过功能相对保留时已有大量蛋白尿，也可能合并急性或慢性肾功能损害。尿量、肌酐/eGFR及其变化趋势需要独立评估。
血尿也并非与肾病综合征互斥。某些病变同时具有明显蛋白尿与血尿，甚至兼有肾炎综合征的表现。
病因与病理鉴别
临床表型与组织病变
肾活检与病理检查帮助把相近的临床表型分开：微小病变可在光镜下变化很轻，却在电镜下显示足突改变；膜性肾病可见上皮下沉积及基底膜改变；局灶节段性硬化则突出部分肾小球、部分毛细血管袢的硬化。
是否需要活检、何时进行，以及如何治疗，取决于年龄、临床经过、相关检测和风险评估。综合征名称提供的是组织问题的起点，而不是可以直接照搬的治疗方案。
感染与系统性免疫疾病
乙型肝炎病毒相关性肾炎可表现为蛋白尿或肾病综合征，组织病变可呈膜性肾病等类型。判断需要把病毒感染证据、肾脏表现及组织检查联系起来，注意甄别感染共存与肾损伤的病因关系；单项血清标志物阳性不足以完成归因。
狼疮性肾炎可伴皮疹、关节症状及自身抗体或补体异常。皮肤紫癜同时伴腹痛、关节症状和尿异常时，则需考虑IgA血管炎相关肾受累。上述线索提示不同的系统性背景，但并非每位患者都有完整的典型表现，详见肾脏疾病的全身评估。
淀粉样变性与浆细胞疾病
肾淀粉样变性可表现为大量蛋白尿及肾病综合征，也可能是全身多器官受累的一部分。心脏、消化道或神经等异常，以及慢性炎症或感染背景，可为进一步评估提供线索；这些背景不能单独确诊。组织中的特征性沉积需要相应检查确认，见淀粉样物质的组织检查。
浆细胞疾病相关肾损害也需考虑。骨痛、单克隆蛋白或尿中游离轻链等发现可提示进一步检查，但既不能凭骨痛确诊，也不能将检出单克隆蛋白直接等同于它已经造成肾损伤。肾小球受累时可出现肾病综合征；其他病例的蛋白尿可能包含较多轻链，应结合蛋白尿中的蛋白组成与溢出性机制分别解释。
这些病因说明，相似的肾病综合征表型可以来自不同组织损伤。认识继发性病因，是为下一步有针对性的检查提供方向，而非凭一项线索直接选择治疗。
并发症
感染
感染风险与蛋白质营养不良、免疫功能异常及部分免疫相关蛋白的丢失有关。尿中丢失的不只有白蛋白，部分免疫球蛋白和补体成分减少也可影响机体防御；接受糖皮质激素等免疫抑制治疗时，还存在额外的易感因素。这些机制共同作用，并不意味着所有患者必然发生感染。
感染可累及呼吸道、泌尿道、皮肤或腹膜等部位，也可能促使肾病综合征复发或加重。免疫抑制背景下感染症状可能不典型，因此不能只凭是否高热判断有无感染。出现排尿相关线索时，可联系尿路感染与尿培养与菌尿进一步区分感染证据及其解释边界。
血栓与栓塞
某些蛋白从尿中丢失，加上肝脏代偿性蛋白合成改变，可使凝血、抗凝和纤溶系统失衡。血小板活化，以及部分患者有效循环容量减少所致的血液浓缩，也可参与高凝状态。因而血栓风险并不只由某一个白蛋白数值决定。
肾病综合征的血栓风险与肾静脉血栓形成有关；这与肾动脉狭窄引起动脉灌注不足属于不同机制。肾血管性疾病的诊断可用于进一步比较，风险背景不能单独证明已发生血管病变。
血栓和栓塞并不局限于肾静脉，还可涉及下肢静脉、肺血管及其他部位。具体表现取决于受累血管及形成速度，缓慢形成的血栓也可能缺乏明显症状。不能把“有高凝风险”与“已经存在血栓”混为一谈，也不能因没有肾区疼痛就排除其他部位的血栓事件。
急性肾损伤
部分患者有效循环容量不足，使肾血流和滤过下降，形成肾前性功能障碍；但肾病综合征合并急性肾损伤并不都能用低容量解释。肾内结构损伤、感染或血管并发症等也需要结合病程考虑，水肿的存在本身不能确定是哪一种机制。
部分病例中，明显间质水肿及大量管型造成的小管管腔阻塞，可能增加管内压力并参与滤过下降，继而伴随小管上皮损伤。这是可能参与的病理过程，不是所有病例共同且已被证实的单一原因。肌酐、尿量及其时间变化用于识别功能恶化，病因仍需进一步判断，不能据水肿或少尿直接推导补液、利尿等处理。